Vývoj miminka

Co dokáže ultrazvukové vyšetření

Ultrasonografické (ultrazvukové) vyšetření v I. Trimestru (dokončený 12. týden těhotenství od prvního dne poslední menstruace) těhotenství představuje zdroj cenných informací, které jsou důležité pro sledování a management průběhu těhotenství ve II. a III. trimestru.

Zároveň umožňuje odhalení hrubých tělesných odchylek a detekci těch plodů, u kterých přítomnost sonografického markeru (ultrazvukového ukazatele/známky) může poukazovat na možnost odchylky počtu chromozomů, nebo genetického syndromu. Společně s ultrazvukovými ukazateli lze využít k vyhledávání (screeningu) nemocných plodů některé látky v krvi těhotné ženy. Kombinací ultrazvukového vyšetření a krevního těstu v prvním trimestu hovoříme o tzv. kombinovaném vyhledávacím testu (kombinovaný screening) který se v současné době nabízí budoucím maminkám v Trimestru těhotenství v celé řadě zdravotnických zařízení v ČR.

Vývoj ultrazvukového vyšetření

Koncem osmdesátých a v průběhu devadesátých let minulého století narostl zájem o ultrasonografické vyšetření v nižších týdnech těhotenství, zvláště pak v období I. trimestru. Důvodů lze najít hned několik:

• S rozvojem metod in vitro fertilizace (umělého oplodnění) vyvstala potřeba kontrolovat vyvíjející se embryo od nejčasnějších fází.
• Objevily se nedostatky běžně používaných screeningových (vyhledávacích) metod využívaných převážně ve II. trimestru těhotenství.
• K rozvoji ultrazvukového vyšetření přispělo i zavedení transvaginální ultrasonografie (vyšetření přes poševní stěnu), pomocí níž lze dobře vyšetřit již zárodky v nejčasnějším období těhotenství (cca od 5. gestačního týdne). Lze pomocí ní také předpovědět eventuální těhotenské komplikace v časných fázích I. trimestru těhotenství.

Pátý gestační týden (4 týdny / 0 - 6 dnů, 28 - 34 dnů)

Sonografická zobrazení počínajícího nitroděložního těhotenství spadá do období mezi 12. - 17. dnem po oplodnění, tedy cca 26. - 31. den od poslední menstruace, což odpovídá 5. gestačnímu týdnu (11). V dutině děložní s vysokou sliznicí, se zobrazuje dutinka plodového vejce (gestačního váčku), která je obklopená hyperechogenním (světlejším) lemem (Obr. 1). Dutinka nikdy není umístěna ve středu dutiny děložní je vsazena do vysoké, hormony ovlivněné sliznice.

Uvnitř gestačního váčku v tomto časném období nepozorujeme žádné zárodečné struktury, tyto jsou sice již přítomny, ale ultrazvuk nemá schopnost vzhledem k možnostem rozlišení je zobrazit. Ultrasonografický nález je natolik typický, že by nemělo dojít k záměně s obrazem u mimoděložního těhotenství, kdy můžeme v děloze pozorovat podobný útvar (pseudogestační váček), který však nemá lem a je umístěn ve středu dutiny děložní. Odpovídá nahromadění malého množství tekutiny. Do období, než se objeví tzv. embryonální pól, lze průměr gestačního váčku použít k orientačnímu určení délky těhotenství. V případě, že žena nezná přesně termín poslední menstruace, nebo má nepravidelný cyklus a nelze zobrazit gestační váček v dutině děložní, pomůže nám v rozhodování o existenci těhotenství hladina hCG (lidský choriový gonadotropin – hormon produkovaný placentou), jehož hladina v těhotenství stoupá. Vzestup hormonu je natolik typický a má svá pravidla, že lze pomocí jeho hodnot odhadnou osud a průběh těhotenství v \i. Trimestru.

Šestý gestační týden (5 týdnů / 0 - 6 dnů, 35 - 41 dnů)

V tomto období se uvnitř gestačního váčku jako první embryonální struktura zobrazuje druhotný žloutkový váček (ZV). Nejčasnější zobrazení ZV se daří od délky těhotenství 5+3, kdy je jeho průměr 2 - 3 mm (obr. 2).

Mezi 6. - 8. gestačním týdnem roste ZV rovnoměrně, ke konci I. trimestru se růst zpomaluje a dosahuje rozměru 4,8 - 6,9 mm. Ke konci I. trimestru se struktura ZV zaniká, takže již nemusí být zobrazitelný. U správně probíhajícího těhotenství lze pozorovat vztah mezi průměrem ZV a maximální délkou embrya/plodu. Abnormální nálezy zvětšeného průměru ZV ve vztahu k délce těhotenství v I. trimestru jsou důvodem k ultrazvukové kontrole v intervalu jeden až dva týdny.
Od poloviny šestého gestačního týdne (5 + 3, 38 dnů) se daří těsně u ZV zobrazit embryonální pól. Délka embryonálního pólu je v tomto období 1 - 1,5 mm. Koncem šestého týdne při délce embryonálního pólu 3 mm je možno pozorovat první známky života, akci primitivního srdce. Obrázek 3 znázorňuje sonografický nález embrya koncem šestého gestačního týdne.

Sedmý gestační týden (6 týdnů / 0 - 6 dnů, 42 - 48 dnů)

V sedmém gestačním týdnu u fyziologicky probíhajícího těhotenství lze bezpečně zobrazit gestační váček, který má pravidelný tvar a z embryonálních struktur jsou patrné žloutkový váček a embryonální pól vždy se srdeční akcí. Maximální délka embrya se pohybuje mezi 4 - 8 mm. Dochází k postupnému nárůstu srdeční frekvence z původních 100 - 110 tepů / min v šestém gestačním týdnu na hodnoty kolem 170 - 190 tepů / min v devátém gestačním týdnu. Již koncem sedmého gestačního týdne lze kolem embrya pozorovat amniální váček (amnion je jednou ze zárodečných blan), který zprvu velice těsně obklopuje embryo.

Jedna ze základních otázek, která by měla být zodpovězena do sedmého gestačního týdne, je otázka počtu choriových dutin (gestačních váčků) u vícečetného těhotenství. V případě dvojčat dvojvaječných jsou vždy patrné dvě izolované choriové dutiny. V případě jednovaječných dvojčat je situace složitější. Pokud dojde k rozdělení základní buněčné masy u jednovaječných dvojčat do 3. dne, jsou rovněž bichoriální, to znamená, že vidíme rovněž dvě izolované choriové dutiny. Pokud dojde k rozdělení později, mají dutinku společnou. Údaj o počtu choriových dutin je velice vyznaný z hlediska předpokladu možných komplikací v průběhu těhotenství. Jednovaječné dvojčetné těhotenství s jednou společnou dutinkou pro oba plody s sebou do budoucna v průběhu těhotenství nese významně vyšší rizika komplikací, než jednovaječné dvojčetné těhotenství se dvěma dutinkami.

Osmý gestační týden (7 týdnů / 0 - 6 dnů, 49 - 55 dnů

V tomto období se maximální délka embrya pohybuje mezi 8 - 14 mm. Akce srdeční je zřetelná, pohybuje se v rozmezí 130 - 160 t/min. Choriová dutina je pravidelná, průměr se pohybuje mezi 20,9 - 27,5 mm. Objevuje se další embryonální struktura – amniální dutina, která zprvu velice těsně obklopuje embryo (Obr. 5). Na embryu lze bezpečně diferencovat hřbet a pupeny končetin.

Devátý gestační týden (8 týdnů / 0 - 6 dnů, 56 - 62 dnů)

Maximální délka embrya se pohybuje mezi 15-21mm. Choriová dutina, která může mít lehce vejčitý tvar, dosahuje průměru 28,6 - 35,1 mm. Amniální dutinu se daří dobře zobrazit, tvoří prstenčitou strukturu kolem embrya. Počátkem devátého gestačního týdne se v hlavové části embrya zobrazuje jako nejnápadnější anechogenní (černá) struktura rhombencephalická dutina, základ budoucí IV. komory mozkové. V průběhu devátého gestačního týdne lze již diferencovat další oddíly centrálního nervového systému. Dochází k významnému nárůstu mozkových polokoulí.

Na konci devátého týdne těhotenství je možno zaznamenat pohyby embrya. Obrázek 6 znázorňuje 3D rekonstrukci embrya prvé poloviny 9. gestačního týdne.

Desátý gestační týden (9 týdnů / 0 - 6 dnů, 63 - 69 dnů)

Hodnota temeno-kostrční vzdálenosti (CRL) se pohybuje mezi 22 - 30 mm (Obr. 7). Choriová dutina, která může mít vejčitý tvar, dosahuje průměru 36,2 - 42,5 mm. Amniální dutina má v průměru 25,6 - 32,8 mm. Důležitým nálezem je fyziologická herniace (kýla) - v důsledku růstu a rotace střeva dochází k jeho výhřezu do oblasti pupečníku.

Jedenáctý gestační týden (10 týdnů / 0 - 6 dnů, 70 - 76 dnů)

Začíná fetální období - o zárodku hovoříme jako o plodu. Nepoužíváme označení embryo. Hodnota CRL se pohybuje mezi 31 - 40 mm. Choriová dutina, která může mít na řezu nepravidelný vejčitý tvar, dosahuje průměru 43,6 - 49,6 mm. Amniální dutina má v průměru 34 - 41,4. Na plodu můžeme zcela zřetelně diferencovat jednotlivé anatomické oddíly. Je možno získat profil obličeje, kde lze rozlišit nos, horní i dolní čelist. Lze posoudit horní i dolní končetiny. S postupným kostnatěním středních úseků dlouhých kostí. Je možno změřit délku stehenní kosti. Délky stehenní a pažní kosti a předloketních a lýtkových kostí jsou koncem I. trimestru identické. Obrázek 8 znázorňuje sonografický obraz plodu 11. gestačního týdne.

Dvanáctý gestační týden (11 týdnů / 0 - 6 dnů, 77 - 83 dnů)

Hodnota CRL (temeno-kostrční vzdálenosti) se pohybuje mezi 41 - 53 mm. Choriová dutina, která může mít na řezu nepravidelný ovoidní tvar, dosahuje průměru 50,6 - 56,2 mm. Amniální dutina má v průměru 42,6 - 50 mm. Na plodu můžeme zcela zřetelně rozlišit nejmenší detaily jako prsty končetin, pohlavní hrbol. Profil obličeje je zcela zřetelný. Hodnoty BPD (biparietální délky – vzdálenosti mez temenními hrboly) se pohybují mezi 16,6 - 19,8 mm.

Fyziologická herniace (kýla) je uzavřena (17). V 80 % případů se daří zobrazit naplněný močový měchýř. Náplň měchýře je indikátorem počínající funkce ledvin.

Konec I. trimestru je rovněž vhodný k posouzení počtu choriových dutin u vícečetného těhotenství. Může se stát, že těhotná přichází až v tomto období a vyšetření nebylo provedeno v nižších týdnech, nebo bylo provedeno nekvalitně.

Ultrasonografie v detekci chromozomálních odchylek v I. trimestru těhotenství

Ultrazvukové minor markery

Většina plodů s chromozomální vadou vykazuje určitý stupeň zevních nebo vnitřních strukturálních odchylek. Na jedné straně můžeme u plodů postižených fetální aneuploidií (nesprávným počtem chromozomů) pozorovat abnormality, které mají charakter hrubých morfologických vad. Na straně druhé lze pozorovat drobné změny, které samy o sobě nemají charakter patologického nálezu, ale upozorňují na možné riziko postižení vrozenou vývojovou vadou. Tyto odchylky lze označit jako minor markery.

Fetální šíjové projasnění (Nuchal translucency - NT)

Nejvýznamnější sonografickou známkou fetální aneuploidie I. trimestru je abnormální akumulace tekutiny v oblasti záhlaví plodu, označovaná jako abnormální šíjové projasnění (nuchal translucency - NT). Měření by mělo probíhat mezi 11. a 14. týdnem.

Do současné doby byla publikována řada prací, které dokladují skutečnost, že lze detekovat až 70% plodů s Downovým syndromem (přítomnost tří kopií chromozomu č. 21). Pokud se při odhadu rizika spolu s hodnotou NT zohlední i věk matky, úspěšnost detekce se ještě zvýší. Šířka nuchální translucence se v průběhu těhotenství mění. Od třináctého týdne se postupně snižuje.

V případě plodů s normálním počtem chromozomů a výrazně zvýšenou hodnotou NT (nad 95. percentilem) je vyšší riziko potratu, nitroděložního odumření, závažných strukturálních defektů a poporodních úmrtí dítěte. U plodu s abnormální hodnotou NT a normálním počtem chromozomů je nutno myslet na následující typy vrozených vývojových vad:

• Vrozené vývojové vady srdce
• Brániční defekty
• Omfalokéla (rozštěp břišní stěny s výhřezem orgánů)
• Syndrom krátkého pupečníku
• Skeletální dysplázie (poruchy vývoje kostí)
• Genetické syndromy (dědičné vrozené vady)

Nosní kůstka (Nasal Bone - NB)

V roce 2001 byla publikována první práce, která poukázala na možnou existenci nového ultrazvukového minor markeru I. trimestru gestace asociovaného s chromozomálními změnami. Tímto markerem je nosní kůstka (obr. 10). V 11. - 14. týdnu gestace se nedaří NB zobrazit u 60 - 70% plodů s trizomií 21 (Downovým syndromem) a u méně jak 1% plodů s normálním počtem chromozomů.

Závěr

Ultrasonografické vyšetření I. trimestru umožňuje nejenom monitorovat fyziologický vývoj embrya a plodu, ale může být zdrojem informací, které umožní predikovat tu skupinu těhotných žen, které mají zvýšené riziko těhotenské ztráty či porodu plodu s vrozenou vývojovou vadou.

Biochemické markery mateřského krevního séra představují další, na sonografických markerech nezávislý parametr, který lze využít k vyhledávání postižených plodů. Vhodná kombinace možností ultrasonografického screeningu a výhod stanovování biochemických markerů v sobě skýtá pravděpodobné zlepšení diagnostických možností. Data, která jsou dosud k dispozici, poukazují na možnost, že by screening trizomie 21 (Downova syndromu) prováděný v 11. - 14. týdnu těhotenství na základě hodnocení šíjového projasnění, nosních kůstek a některých biochemických markerů umožnil detekovat 95% plodů s trizomií 21.


autor: MUDr. Ladislav Krofta, CSc.,
zástupce ředitele Ústavu pro péči o matku a dítě v Podolí - www.upmd.cz

1. Achiron R, Tadmor O, Maschiach S. Heart rate as a predictor of first-trimester spontaneous abortion after ultrasound-proven viability. Obstet Gynecol 1991;78:330-333.
2. Brizot M, McKie A., von Kaisenberg C „et al". Fetal hepatic AFPmRNA expression in fetuses with trisomy 21 and trisomy 18 at 12-15 weks of gestation. Early Hum Dev 1996;44:155-159.
3. Cepni I, Bese T, Ocal P „et al". Significance of yol sac measurements with vaginal sonography in the first trimester in the prediction of pregnancy outcome. Acta Obstet. Gynecol Scand 1997;76:969-972.
4. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A „et al". Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet, 2001; 58:1665-1667.
5. Crooij M, Westhuis J, Schoemaker J „et al". Ultrasonographic measurement of the yolk sac. Br. J. Obstet. Gynaec 1982; 89:931-934.
6. Hippala A, Eronen M, Taipale P„et al". Fetal nuchal translucency and normal chromosomes: a long-term follow-up study. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001;18:18-22.
7. Hyett J, Brizot M, von Kaisenberg C „et al". Cardiac gene expression of atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in trisomic fetuses. Obstet Gynecol 1996; 87:506-510.
8. Hyett J, Perdu M, Sharland G „et al". Increased nucal translucency at 10-14 weeks of gestation as a marker for major cardiac defects. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:242-246.
9. Hyett J, Perdu M, Sharland G „et al". Using fetal nuchal translucency to screen for major cardiac defects at 10-14 weeks of gestation: pupolation based cohort study. BMJ, 1999;318:81-85.
10. Ikegawa A: First-trimester detection of amniotic sac in relation to miscarriage. J Obstet. Gynecol. Res., 1997;23:283-288.
11. Nyberg D, Hill L. Normal early intrauterine pregnancy:sonographic development and hCG correlation.In: Transvaginal ultrasound.Moasby, St. Louis 1992;65- 84.
12. Pandya P, Snijders R, Johnson S „et al". Screening for fetal trisomies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10 to 14 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaeco 1995;102:957-962.
13. Rempen A. Diagnostik fetaler Anomalien in der Frühschwangerschaft. Gynäkologe 1999;32:169-180.
14. Simpson J, Sharland G. Nuchal translucency and congenital hearth defects:heart failure or not? Ultrasound Obstet. Gynecol, 2000;16:30-36.
15. Timor-Tritsch I, Peisner D, Raju S. Sonoembryology: an organ-oriented aproach using a high-frequency vaginal proobe. J. Clin. Ultrasound 1990;18:286-298
16. Timor-Tritsch I, Monteagudo A, CohenH. Normal neurosonography of the prenatal brain. In: Ultrasonography of the prenatal and neonatal brain, Appelton&Lange 1996:11-89.
17. Van Zalen-Sprock R, Van Vugt J,van Geijn H. First-trimester sonography of physiological midgut herniation and early diagnosis pf omphalocele. Prenat Diagn 1997;17:511-518.
18. Von Kaisenberg C, Brand-Saberi B, Christ B. Collagen type Vigene expression in the skin of trisomy 21 fetuses. Obstet. Gynecol 1998; 91:319-323.